Παρένθετη μητέρα
Το δικαίωμα να είσαι γονιός και η πιθανότητα να γεννηθείς με περισσότερες από μια μητέρες.
Όταν το 1978 η Louise Brown, το πρώτο "παιδί του σωλήνα", άνοιγε τα μάτια της να αντικρίσει τον κόσμο, λίγοι φαντάζονταν πως μαζί της άνοιγε το κουτί της Πανδώρας για την ανθρώπινη αναπαραγωγή. Μικρογονιμοποίηση, κατάψυξη ωαρίων και σπέρματος, μεταθανάτια γονιμοποίηση, κρυο-συντήρηση εμβρύων, δωρεά γαμετών, βιοψία εμβρύου-προεμφυτευτική διάγνωση, "δανεική" μήτρα είναι μερικές μόνο από τις μεθόδους της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (ΥΑ) οι οποίες με την εισαγωγή τους στην καθημερινή κλινική πρακτική, από τη μια δίνουν λύση σε ζευγάρια με προβλήματα υπογονιμότητας που στο παρελθόν θεωρούνταν αξεπέραστα, από την άλλη δημιουργούν σοβαρά ζητήματα ηθικής και δεοντολογίας.
Η εξωσωματική γονιμοποίηση (ΕΓ), στις διάφορες εφαρμογές της, από τη φύση της οδηγεί σε διαχωρισμό της σεξουαλικής σχέσης από την αναπαραγωγή. Οι εφαρμογές αυτές άπτονται των πιο ευαίσθητων σχέσεων της ιδιωτικής ζωής ανδρών και γυναικών. Ακόμη περισσότερο, οι θεραπείες στις οποίες εμπλέκονται τρίτα μέρη (δωρητές σπέρματος ή ωαρίων, "δανεική" μήτρα) οδηγούν αναπόφευκτα σε επαναπροσδιορισμό των εννοιών της πατρότητας, μητρότητας κι αυτής της ίδιας της οικογένειας. Η έννοια του γονιού χάνει πια το σταθερό βιολογικό της υπόβαθρο και η νομική συγγένεια δεν ιδρύεται απαραίτητα πάνω στην βιολογική αλήθεια. Αντίθετα μείζονα ρόλο αποκτά η ίδρυση συγγένειας με βάση τη βούληση των εμπλεκομένων μερών, η οποία συνδέει το παιδί με εκείνους που το επιθυμούν, τους "κοινωνικούς" γονείς, είτε είναι και γενετικοί γονείς είτε όχι.
Ολοένα και συχνότερα ο τύπος, τα ΜΜΕ, ακόμη και τηλεοπτικές σειρές (…γνήσια κάτοπτρα των ανησυχιών της κοινής γνώμης!) ασχολούνται με τις πιο "ακραίες" και επομένως πιο θορυβώδεις περιπτώσεις στις οποίες οι εφαρμογές της ΥΑ γεννούν ηθικά διλήμματα, ή ακόμη και πραγματικά προβλήματα που κανείς δεν φανταζόταν ότι θα προέκυπταν. Τέτοιες περιπτώσεις είναι εκείνες της λεγόμενης "δανεικής" μήτρας, ή καλύτερα ανάδοχης, ή παρένθετης ή υποκατάστατης μήτρας (surrogate uterus). Πρόκειται για περιπτώσεις στις οποίες μια γυναίκα η οποία είναι ιατρικά αδύνατο να κυοφορήσει ζητά από μια άλλη να αναλάβει την εγκυμοσύνη και να γεννήσει για αυτήν.
Η θεραπευτική επιλογή της ανάδοχης μήτρας οδηγεί αναγκαστικά σε διάκριση της λέξης μητέρα σε τρεις διαφορετικές έννοιες: τη γενετική μητέρα (εκείνη που δωρίζει το ωάριο), τη φυσική μητέρα (εκείνη που κυοφορεί και γεννά) και την κοινωνική μητέρα (εκείνη που μεγαλώνει το παιδί). Υπάρχουν δύο κατά τη γνώμη μας απολύτως διακριτές κατηγορίες ανάδοχης μήτρας.
Η πρώτη κατηγορία αφορά περιπτώσεις στις οποίες η γυναίκα η οποία συγκατατίθεται στο να κυοφορήσει για ένα τρίτο ζευγάρι, υποβάλλεται σε σπερματέγχυση με το σπέρμα του συζύγου της υπογόνιμης γυναίκας. Σε αυτή την περίπτωση η παρένθετη ή "φέρουσα" μητέρα είναι και γενετική και φυσική μητέρα του παιδιού που θα προκύψει. Η υπογόνιμη γυναίκα υιοθετεί το παιδί μετά τη γέννησή του και είναι η κοινωνική του μητέρα. Με την ανάπτυξη των μεθόδων της εξωσωματικής γονιμοποίησης αυτή η επιλογή έχει περιοριστεί σημαντικά καθώς μόνο ο ένας από τα δύο μέλη του ζευγαριού συνδέεται γενετικά με το παιδί. Τα ηθικά και νομικά ζητήματα που προκύπτουν σε τέτοιες περιπτώσεις υπερβαίνουν το σκοπό αυτού του άρθρου.
Η δεύτερη κατηγορία παρένθετης μήτρας, με την οποία και κυρίως θα ασχοληθούμε, είναι εκείνη κατά την οποία από τα ωάρια και τα σπερματοζωάρια των δυο υπογόνιμων συζύγων δημιουργούνται με εξωσωματική γονιμοποίηση έμβρυα, τα οποία στη συνέχεια μεταφέρονται στη μήτρα μιας τρίτης γυναίκας (gestational surrogacy).
Οι ενδείξεις για τη χρήση ανάδοχης μήτρας περιλαμβάνουν: συγγενή απουσία μήτρας (σύνδρομο Rokitanski), συγγενείς ανωμαλίες της διάπλασης της μήτρας (υποπλαστική, δίκερη ή διπλή μήτρα, διάφορα ανώμαλα σχήματα μήτρας σε κορίτσια που εκτέθηκαν στο φάρμακο διεθυλστιλβεστρόλη κατά την ενδομήτρια ζωή), πολλαπλά ινομυώματα της μήτρας, ορισμένες ιατρικές παθήσεις που καθιστούν την εγκυμοσύνη επικίνδυνη για τη ζωή μιας γυναίκας (κάποιες συγγενείς καρδιοπαθείς π.χ.), κάποιες περιπτώσεις πολλαπλών αποβολών και επιλεγμένες περιπτώσεις πολλαπλών αποτυχιών σε προηγούμενες προσπάθειες ΕΓ. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον τέλος παρουσιάζει η ανάδοχη μήτρα σε γυναίκες οι οποίες έχουν υποβληθεί σε χειρουργική αφαίρεση της δικής τους μήτρας λόγω πρώιμου καρκίνου μήτρας ή πολλαπλών ινομυωμάτων. Η εμμηνόπαυση ΔΕΝ είναι ένδειξη παρένθετης μήτρας.
Στη βιβλιογραφία είναι καταγεγραμμένα πολλά περιστατικά υποκατάστατης μητρότητας και η διεθνής εμπειρία είναι καλή. Τα αποτελέσματα είναι ανάλογα με εκείνα της κλασσικής ΕΓ, με ποσοστά κύησης ανάλογα με την ηλικία της γενετικής μητέρας από 25%-50%. Τα παιδιά που προκύπτουν από τέτοιες θεραπείες έχουν μελετηθεί σε μεγάλες σειρές και δεν φαίνεται να αντιμετωπίζουν ούτε μεγαλύτερη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών ούτε αυξημένα προβλήματα διαταραχών της νευροκινητικής ανάπτυξης.
Τα ζητήματα που προκύπτουν σε σχέση με την παρένθετη μήτρα λοιπόν δεν είναι τόσο τεχνικά (καθώς πρόκειται ουσιαστικά για μια τυπική προσπάθεια ΕΓ, με διαφορετικό τον τελικό αποδέκτη των εμβρύων), όσο νομικά και δεοντολογικά.
Στην Ελλάδα, από τον Δεκέμβριο του 2002, τέθηκε σε ισχύ το πρώτο θεσμικό πλαίσιο που επιχειρεί να ρυθμίσει ζητήματα σχετικά με την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Ο νόμος 3089/ 23-12-2002 προβλέπει την περίπτωση της ανάδοχης μήτρας υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Η γυναίκα που ζητά αυτή τη λύση θα πρέπει να είναι ιατρικώς αδύνατο να κυοφορήσει, αλλά δεν θα πρέπει να έχει υπερβεί την "ηλικία φυσικής ικανότητας αναπαραγωγής". Το υπογόνιμο ζευγάρι οφείλει να πάρει δικαστική άδεια πριν από την έναρξη της θεραπείας. Το ζευγάρι και η ανάδοχη μητέρα θα πρέπει να κατοικούν στην Ελλάδα και να υπογράψουν ενώπιον συμβολαιογράφου ένα μεταξύ τους ιδιωτικό συμφωνητικό. Δεν επιτρέπεται καμία υλική ανταμοιβή για την παρένθετη μητέρα εκτός από την κάλυψη των εξόδων θεραπείας, κυήσεως και τοκετού. Μετά τον τοκετό -σε αντίθεση με τον μέχρι πριν ισχύοντα νόμο- ως νόμιμη μητέρα αναγνωρίζεται εκείνη στην οποία δόθηκε η σχετική δικαστική άδεια. Το τεκμήριο αυτό της μητρότητας είναι δυνατό να προσβληθεί από την κυοφορούσα μητέρα μέσα σε έξι μήνες από τη γέννηση του παιδιού. Αν αποδειχθεί και γενετική μητέρα του, τότε με αμετάκλητη δικαστική απόφαση αναγνωρίζεται εκείνη ως νόμιμη μητέρα.
Ο νόμος 3089 επιχειρεί να θέσει τους όρους και τους κανόνες για περιπτώσεις που πιθανότατα συνέβαιναν ούτως ή άλλως στο παρελθόν με ανορθόδοξο τρόπο- όπως η μίσθωση μιας γυναίκας ώστε να έρθει σε σεξουαλική επαφή με τον σύζυγο της υπογόνιμης γυναίκας με σκοπό την εγκυμοσύνη. Επιχειρεί δηλαδή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο ρυθμιστικού ελέγχου και να διασφαλίσει τα δικαιώματα όλων των εμπλεκόμενων μερών. Τα προβλήματα όμως δεν είναι μόνο νομικά.
Κοινωνικοί φορείς, γυναικείες οργανώσεις, επιστημονικές εταιρίες, η Εκκλησία και άλλοι εκφραστές της κοινωνικής συνείδησης έχουν κατά καιρούς πάρει θέση από τη μια ή την άλλη πλευρά της γραμμής που χωρίζει την φυσική από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Η προβληματική που αναπτύσσεται είναι πολυεπίπεδη :
Η παρένθετη μητέρα -όπως η ίδια η λέξη καταδεικνύει- αποτελεί μια παρένθεση ανάμεσα στα δύο μέλη του ζευγαριού. Είναι δυνατό να λειτουργήσει ως στοιχείο διάσπασης του θεσμού του γάμου. Η συζυγική και γονεική σχέση μπορεί να παραμείνει εύθραυστη για πολύ περισσότερο από τη διάρκεια της θεραπείας και της κύησης.
Για την ίδια τη "φέρουσα" μητέρα, η εγκυμοσύνη εξ ορισμού δημιουργεί ένα σύνδεσμο με το κύημα που είναι δύσκολο να ραγεί από οποιοδήποτε συμβόλαιο ή δικαστική απόφαση. Οι ψυχολογικές και φυσικές επιπτώσεις στην υγεία της δεν έχουν μελετηθεί αρκετά, ή ίσως και να παραγνωρίζονται.
Το δέλεαρ μιας οικονομικής δοσοληψίας ελλοχεύει παρά την ρητή νομική απαγόρευση. Η έκπτωση της αλτρουiστικής προσφοράς στο επίπεδο της οικονομικής επιχείρησης, είναι μια δυσάρεστη εκδοχή που θα μπορούσε να οδηγήσει σε κάτι ανάλογο με το παραεμπόριο οργάνων για μεταμόσχευση -εύκολο πεδίο εκμετάλλευσης των φτωχών, μεταναστών και προσφύγων.
Η αναδοχή κυοφορίας για καθαρά ανθρωπιστικούς λόγους, από την άλλη, όπως καταγράφεται στη διεθνή εμπειρία, συμβαίνει συνήθως από την αδερφή ή και τη μητέρα της υπογόνιμης γυναίκας. Οι ενδο-οικογενειακές σχέσεις που προκύπτουν είναι πολύπλοκες και ευαίσθητες.
Περισσότερο από όλα βέβαια, εκείνο που επιβάλλεται να προστατεύεται είναι η ευημερία του ίδιου του παιδιού που πρόκειται να γεννηθεί από παρένθετη μητέρα. Στη Βρετανία απαγορεύεται με νόμο (HFE Act, 1990) η παροχή θεραπείας γονιμότητας σε οποιοδήποτε πρόσωπο, αν προηγουμένως δεν έχει ληφθεί υπ' όψιν το καλό του παιδιού που θα προκύψει καθώς και οποιουδήποτε άλλου παιδιού που μπορεί να επηρεαστεί από την θεραπεία αυτή (π.χ. παιδί από προηγούμενη σχέση). Πλήττεται άραγε η ευημερία ενός παιδιού στο οποίο δεν προσφέρεται το δικαίωμα της επιλογής, όταν αποχωρίζεται το "υποκατάστατο" πρόσωπο στου οποίου το ενδομήτριο περιβάλλον ανέπτυξε επί εννέα μήνες το γενετικό κληροδότημα των "βιολογικών" του γονέων; Λαμβάνεται υπ' όψιν το καλό αυτού του παιδιού όταν υπάρχει το ενδεχόμενο να μεγαλώσει χωρίς μητέρα εάν αυτή πάσχει από σοβαρή καρδιοπάθεια ή καρκίνο;
Σε κανένα από τα παραπάνω ερωτήματα δεν υπάρχουν εύκολες απαντήσεις. Είχαμε τη χαρά να διενεργήσουμε την πρώτη εμβρυομεταφορά κατεψυγμένων εμβρύων σε παρένθετη μήτρα, μετά την θέσπιση του σχετικού νόμου και βάσει δικαστικής άδειας που εκδόθηκε για αυτό τον σκοπό. Έχουμε τα ίδια ή ίσως και περισσότερα ερωτηματικά τώρα από όταν ξεκινήσαμε τη θεραπεία των δυο γυναικών. Η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικευμένο σε θέματα γονιμότητας κλινικό ψυχολόγο είναι ιδιαίτερα ωφέλιμη για όλα τα εμπλεκόμενα μέρη και θα πρέπει να παρέχεται άμεσα από όλα τα οργανωμένα κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Η επιστήμη και η τεχνολογία εξελίσσονται ραγδαία για να μπορούν η νομοθεσία και οι κοινωνικοί μηχανισμοί να την ακολουθήσουν (χαρακτηριστικό παράδειγμα η κλωνοποίηση). Τα αντανακλαστικά των φορέων του ήθους και του πολιτισμού μιας ελεύθερης κοινωνίας πολλές φορές είναι επιβραδυμένα. Χρειάζεται επαγρύπνηση τόσο από τους επιστήμονες όσο και από τους κοινωνικούς φορείς και την οργανωμένη Πολιτεία ώστε οι κατακτήσεις στο πεδίο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής να περιφρουρούνται με σεβασμό στις αξίες της ανθρώπινης ζωής και της οικογένειας.
Το δικαίωμα στο να γίνεται κανείς γονιός είναι ενστικτώδες και βαθιά ριζωμένο στην ανθρώπινη φύση. Το ερώτημα που παραμένει είναι αν θα πρέπει να υπερισχύει κάθε άλλου δικαιώματος και έναντι ποιού τιμήματος.
Δ.Κ. MRCOG
Μαιευτήρας-Γυναικολόγος
Μονάδα Εξωσωματικής Γονιμοποίησης Μαιευτηρίου ΜΗΤΕΡΑ